6月6日，家住湘潭市雨湖區紅旗社區的黃亞男，在湘潭市中心醫院購買275元抗凝藥、降脂藥，門診報銷后，自己花費93元。

　　去年8月，黃亞男被診斷為冠心病，每月要花數百元買藥。今年4月，一條來自醫保部門的短信發到他手機上，提醒他可以通過手機App，申請慢特病門診待遇。他申請后，次月就開始享受報銷待遇。

　　這是雨湖區運用大數據模型、探索門診慢特病全流程閉環管理的一個案例。

　　數據賦能，待遇申請審批“零跑腿”

　　因治療周期長、門診藥品費用高，慢性病、特殊疾病給患者和家庭造成極大負擔。由于患者涉及面廣、申報資料復雜、組織專家評審流程長，導致部分慢特病患者沒有及時享受門診待遇。

　　2023年，湘潭市開展醫保數據專區建設，開發大數據模型，創新在雨湖區實施門診慢特病全流程閉環管理，讓智慧醫?！帮w入”百姓家。

　　雨湖區醫保局黨組成員、副局長劉帥花告訴記者，他們把全市135家定點醫院、188家定點診所、199家定點藥店近兩年的電子病歷、購藥信息、檢查檢驗結果上傳至數據庫，同時建立多個常見門診慢特病病種準入知識庫、常用藥品使用劑量規則庫。

　　醫保部門利用人工智能技術，依據門診慢特病病種準入知識庫標準，對醫療機構上傳的參保人既往就診記錄、電子病歷、檢查檢驗結果進行分析，主動篩查出符合門診慢特病準入條件的患者，真正實現醫保待遇申請“零跑腿”。

　　湘潭市依托省級醫保專家庫，自動隨機抽取“雙盲”（盲抽、盲評）評審專家，對病歷進行評審，評審過程實行專家身份隱匿、評審記錄留痕、結果交叉核驗“三重保障”，有效解決傳統線下評審存在的時間不靈活、人為干擾、人情評審等風險。評審通過后，系統自動生成門診慢特病備案信息，符合條件者即可享受醫保待遇。

　　通過智慧賦能，數據多跑路，雨湖區線上門診慢特病待遇認定，辦理時限由原來的20個工作日縮短為5至10個工作日。目前，該區已有413人通過線上評審享受門診慢特病待遇。

　　“三醫”聯動，慢病患者健康管理更“精準化”

　　“張奶奶，我來給您測量血壓和血糖啦！”6月6日，雨湖區家庭醫生吳遠翔敲開張國淑老人的家門。像這樣“送上門”的服務，老人一年可享受多次。

　　張國淑老人今年已90歲高齡。她所在的雨湖路街道社區衛生服務中心，通過醫保數據共享，了解到老人患有慢性病，便主動與她和她的家人聯系，簽訂個性化家庭醫生簽約服務。吳遠翔定期上門開展慢病隨訪、疾病評估。

　　高血壓屬于典型的門診慢特病。雨湖區通過大數據，將門診慢特病人員信息推送到基層醫療機構，結合家庭醫生簽約制度，建立居民電子健康檔案和疾病專項管理卡。

　　與家庭醫生簽約后，患者每年可免費享受不少于4次的面對面隨訪服務和1次體檢服務，家庭醫生為患者開展病情評估，提供個性化健康指導，推動醫保、醫藥、醫療高效聯動。記者在雨湖區醫保局看到，與去年同期相比，今年5月該區高血壓、糖尿病兩項慢性病管理增長率，分別為8.68%、8.76%，百姓健康更有“醫”靠。

　　雨湖區醫保局還與衛健、財政等部門聯合，開展家庭醫生簽約服務管理考核，將慢特病患者簽約率、規范管理率、醫保政策知曉率等納入考核范圍，費用撥付與考核結果直接掛鉤?！爸荚跇嫿ā?、篩、診、治、管、康’全鏈條管理服務體系，實現從‘以疾病為中心’向‘以健康為中心’轉變?！庇旰^醫保局黨組書記、局長童海軍說。

　　智能退出，醫?；鸨O管透明高效

　　“門診慢特病全流程閉環管理，不僅為基層和群眾減負，醫?；鸨O管也邁入智能化管理新階段?！蓖＼姼嬖V記者，啟動閉環管理后，該區不僅在準入、審批等方面實現“數字化”，也同步實現醫?；鸨O管“智能化”、醫保待遇享受評估退出“自動化”。

　　系統實時監測每一筆醫保業務發生情況，總體監測各類門診慢特病業務結算人次、費用明細、報銷金額、醫療機構就診分布等變化，有效控制過度診療、虛假就診、超范圍用藥等違規問題發生。

　　結合衛健、人社、民政、公安等部門共享數據，系統可自動識別由于參保異動、病情變化、生存狀態等原因，導致的門診慢特病待遇享受資格變化，從而建立門診慢特病退出預警機制，確保醫?；鹬Ц栋踩?。門診慢特病閉環管理實施以來，雨湖區已動態退出因終止參保等原因，享受慢特病待遇的2947人。

　　湘潭“門診慢特病全流程閉環管理”模型，去年獲全國智慧醫保大賽三等獎，相關經驗在全國醫保信息平臺經辦應用培訓會上推介。

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